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[考试复习] 临床执考女性生殖系统笔记( 异常分娩)

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医学资料吧 发表于 2016-1-29 17:00:01 | 显示全部楼层 |阅读模式
异常分娩又称难产。影响分娩的主要因素为产力、产道、胎儿及精神心理因素。
一、产力异常
(一)分类
产力是分娩的动力,以子宫收缩力为主,贯穿于分娩全过程。正常子宫收缩的特征:节律性、对称性、极性(观察不到)、缩复性。如果这些不正常,就是产力异常。分为两类:子宫收缩乏力和子宫收缩过强。
(二)子宫收缩乏力的原因、临床特点和诊断
1.头盆不称或胎位异常:是最常见的原因,肩先露、臀先露,不能紧贴子宫下段及宫颈内口,不能引起反射性子宫收缩,导致继发性宫缩乏力。
2.临床特点
(1)协调性宫缩乏力:特点是宫缩的节律性、对称性和极性均正常,就是收缩力弱,持续时间短,间歇期长且不规律。
(2)不协调性宫缩乏力:特点是宫缩极性倒置,正常的宫缩极性是宫底收缩强,宫颈弱,现在宫缩极性倒置了,就是反过来了,属无效宫缩。所以产程要延长。
(3)产程曲线异常
1)潜伏期延长:从临产规律宫缩开始至宫口扩张3cm称潜伏期。初产妇约需8小时,最大时限16小时,超过16小时称潜伏期延长。
2)活跃期延长:从宫口扩张3cm开始至宫口开全称活跃期。初产妇约需4小时,最大时限8小时,若超过8小时,称活跃期延长。
3)活跃期停滞:进入活跃期后,宫口不再扩张达2小时以上。
4)第二产程延长:初产妇超过2小时,经产妇超过1小时尚未分娩。
5)第二产程停滞:第二产程达1小时胎头下降无进展。
6)胎头下降停滞:活跃期晚期胎头停留在原处不下降达1小时以上。
7)滞产:总产程大于24小时
(三)子宫收缩乏力的预防与处理
协调性宫缩乏力:
发现头盆不称,应及时行剖宫产术;估计能经阴道分娩者。
一、第一产程
1)潜伏期:没有超过16个小时,一般观察,不能用缩宫素和人工破膜(它们必须要宫口开大3cm)
2)活跃期:(宫口开大3cm)有两个选择,一个是人工破膜,一个是缩宫素静脉滴注。
缩宫素静脉滴注:适用于协调性宫缩乏力、宫口扩张3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者
人工破膜:宫缩正常,只是产程延长,这时就可以用人工破膜。
二、第二产程(胎儿娩出期)有三种处理方法。
缩宫素静脉滴注:用于宫缩减弱,乏力
产钳助产:胎头位于坐骨棘以下(S≥+3)时,就用产钳。
剖宫产:头盆不称、未入盆应及时行剖宫产术
2.不协调性宫缩乏力:严禁用缩宫素,可以给予哌替啶(4小时内不能分娩)或地西泮(2个小时不能分娩)
总结:不管是在第一产程还是在第二产程,只要头盆不称,不能入盆,完全性前置胎盘等情况胎儿肯定出不来的时候,选择剖宫产。第一产程的过程中,如果宫口<3cm,胎儿无异常时,选择观察自然分娩(一定是一切正常的情况下);如果宫口≥3cm,产程进展缓慢时,首选人工破膜加速产程进展,宫缩间隔时间长,宫缩乏力时,选择缩宫素注射。第二产程过程中,如果出现单纯宫缩乏力时,选择缩宫素注射;如果出现胎儿窘迫,此时S≥3时,选择产钳助产,如果S<3时,选择剖宫产
缩宫素的禁忌症:头盆不称、完全性前置胎盘、胎儿窘迫、有剖宫产史(子宫有瘢痕的)的均不能用
(四)子宫收缩过强的分类、诊断、处理
子宫收缩过强直接导致产程缩短,容易导致急产(总产程<3小时),引起软产道损伤和会阴撕裂伤。
二、产道异常
产道异常包括骨产道异常及软产道异常,以骨产道异常多见
狭窄骨盆的分类、诊断、对母儿影响及处理
狭窄骨盆的分类
(1)骨盆入口平面狭窄:分内外测量,外测量为骶耻外径<18cm,内测量真结合径为<10cm,包括单纯扁平骨盆和佝偻病性扁平骨盆。(骶耻外径≤16cm或真结合径≤8cm,足月儿肯定不能入盆,选择剖宫产;骶耻外径在16—18cm时,看胎儿大小,如果胎儿小于3kg,此时可以进行试产2—4小时,试产过程中孩子仍不能下降或发生胎儿宫内窘迫时马上剖宫产,如果胎儿大于3kg时,不能试产,直接剖宫产)
(2)中骨盆及骨盆出口平面狭窄:坐骨棘间径<10cm(看S是否大于3;S≥3选择产钳助产,S<3选择剖宫产)
(3)骨盆出口平面狭窄:坐骨结节间径<8cm,与出口后矢状径之和<15cm属骨盆出口平面狭窄(此时一定要剖宫产)。
(4)骨盆测量:骶耻外径<18cm或对角径<11.5cm为扁平骨盆属扁平骨盆。坐骨结节间径<8cm,耻骨弓角度<90°,为漏斗型骨盆。
(5)估计头盆关系:胎头跨耻征阳性,说明头盆不称,是不能入盆的。
三、胎位异常
(一)持续性枕后(横)位的诊断、处理
分娩过程中,胎头以枕后(横)位衔接。胎头枕骨持续不能转向前方,直至分娩后期仍位于母体骨盆后(侧)方,致使分娩困难,称持续性枕后(横)位。
处理:
1.第一产程:产程长,应保证产妇充分营养与休息。让产妇向胎腹方向侧卧,以利胎头枕部转向前方。比如是枕右横位,就要孕妇左侧卧位,利于胎儿转动。
2.第二产程:初产妇已近2小时,经产妇已近1小时,胎头双顶径达坐骨棘平面或更低,助产师徒手将胎头枕部转向前方,胎头位置较高疑有头盆不称或胎儿窘迫,需行剖宫产。
(二)臀先露的分类、诊断、处理
1.诊断
(1)临床表现:胎臀不能紧贴宫颈,常导致宫缩乏力,宫口扩张缓慢,产程延长。
(2)腹部检查:子宫呈纵椭圆形,宫底触到圆而硬、按压有浮球感的胎头;耻骨联合上方触到不规则、软而宽的胎臀,胎心在脐左(或右)上方听得最清楚。
2.处理
(1)妊娠期处理:妊娠30周前臀先露多能自行转为头先露,不需处理。30周后仍没有转过来的就要矫正。方法有:
胸膝卧位;激光照射或艾灸至阴穴;外转胎位术:用于上述矫正方法无效者,妊娠32~34周行外转胎位术
(2)分娩期处理:剖宫产。
(三)肩先露的诊断、处理
胎体横卧于骨盆入口之上,先露为肩,称肩先露
诊断
胎儿上肢脱出于阴道口外,胎头和胎臀仍被阻于骨盆入口上方,形成嵌顿性肩先露。(卡在那儿进不去出不来)宫缩继续增强,子宫上段越来越厚,子宫下段被动扩张越来越薄,子宫上下段肌壁厚薄悬殊,形成环状凹陷,形成病理缩复环病理缩复环对应的就是嵌顿性肩先露),出现这个说明就是子宫破裂先兆,子宫快要破啦。
处理:初产妇、足月活胎:剖宫产
经产妇、足月活胎:剖宫产。宫口>5cm,破膜不久,羊水未流尽,乙醚深麻醉下行内转胎位术,转成臀先露,待宫口开全助产娩出。

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