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[临床学习] 阑尾炎手术注意事项经验总结

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医学资料吧 发表于 2017-11-3 09:46:00 | 显示全部楼层 |阅读模式
       总结一:
       在基层普外科最多见的四种病中,阑尾炎当排第一位。于是,阑尾切除术自然成了培养外科医生入门的手术。然而,工作多年的老医生,有时也被术中寻找阑尾所困扰。业内人士都承认,不好做的阑尾赶不上做一个胃大部切除术省事。在诊断明确和麻醉充分的前提下,我谈几点体会。
  1.切口 不管是右下腹斜切口还是直切口,首先必须是压痛点最显著的一点为中心。
  2.熟悉解剖学知识和阑尾位置的变异 打开腹膜,有的阑尾就在眼皮底下,恐怕不少普外医生都捡过这样的“便宜”,但这种机会不多。相反,有时为找阑尾,两三个小时过去了,主任也找来了,还是没找到。此时,不要轻易下“先天缺失”的结论。事实上我干了几十年外科,没遇到过缺失的。当然,也没遇到过完全一模一样的阑尾!除绝大部分在右下腹外,较常见的位置还有盆位、肝下、腹膜后、黏膜下(也有“浆膜下”一说)。有的长15厘米以上;有的粗如小肠,很像美克耳憩室;还有很短的,不足1厘米;也有细如一根火柴杆。有的深在,需推开小肠,紧贴后腹膜,几乎与髂血管或输尿管相邻。此时千万注意不要出现副损伤。那么,有没有比较可靠的寻找方法呢?有!找盲肠。
  3.寻找盲肠的方法 盲肠的位置常有变异,大多数都在右下腹。除非炎症特重,阑尾与盲肠已粘成一个团块,此时只好以手指钝性分离阑尾。找阑尾一般先以大镊子紧贴侧腹壁下到腹腔,然后夹住肠管。注意,很容易就提上来的不是盲肠,那是小肠。盲肠较厚,不要只夹很少一点肠壁,容易造成浆膜下出血或破损。找到并提出盲肠,阑尾就好找了。有的盲肠是游动的,但只要贴侧腹壁按向内、向上、向下几个方向找,均可找到。 有的盲肠很短,末端在肝下,此时就要将切口适当上延,但延长切口前一定用手指摸到盲肠或阑尾。有时盲肠在脾曲,这种情况少见,同样还是要找到盲肠或横结肠,然后适度牵至术创处,再进行下一步。
  4.特殊位置的阑尾 浆膜下的阑尾:往往盲肠已在你的手中,此时你摸摸盲肠壁,就会发现阑尾就在其内,你可以适当绷紧肠壁,大胆切开肠壁浆肌层,阑尾往往自然解放出来。盲肠腔很宽大,你只要仔细修补好就是了,术后不会狭窄。如果阑尾除根部与盲肠相连,体尾部都固定在腹膜外,此时让助手内牵盲肠,提起侧腹膜,剪开,钝性游离一部分盲肠,阑尾则很容易被剥离出来。
  5.认清阑尾 阑尾急性炎症不难识别,但诊断错误时,往往反复操作,病人不能长时间配合,所以一定要冷静,不可草率从事。有人曾把输卵管当阑尾切了,要引以为戒。


       总结二:
       一个退休的老者,整理他的手术经验,主要是针对年轻医生的,我摘录下来。
       阑尾切除术体会:
      1、阑尾切除术是普外科最常做的手术,但常由此引起医疗纠纷。一位初入外科的年轻医师从一开始便应打好基础,不图“切口小,速度快”的虚名,做到做一例手术,病人平安,无任何并发症的,出院一例。做一例好一例,时间长了,自然成为一名好医生。
      2、阑尾切除术的关键是沿结肠带找阑尾和阑尾系膜必须双重结扎。
阑尾系膜出血是最危险而可以避免的并发症。肥胖人阑尾系膜脂肪层后,加上炎性水肿,若阑尾残端保留过短,一次性结扎过松,结扎线易滑脱而导致出血。所以,阑尾系膜应将结扎缝扎作为常规操作是非常必要的。
     3、当盲肠壁水肿质脆时,不必做荷包缝合,只需用附近的回盲皱襞、侧腹膜等覆盖阑尾根部即可,其实术中仅用贯穿缝合结扎阑尾根部术后也不易漏
     4、术中必须找到真正的阑尾,学会与输卵管、脂肪垂等的区别,不要自己骗自己。
     5、当阑尾炎诊断不明确时,多半是病程早期或体症轻,此时应消炎输液治疗观察24小时,当诊断明确后才动员手术治疗。千万不要一碰上右下腹痛就诊断阑尾炎。
     6、术后发生肠瘘多数是因为术中误伤肠管,少数是阑尾残端处理不妥所致。肠瘘预防:当阑尾根部和回盲部明显水肿脆硬做荷包缝合后,易发生。腹腔内脓肿破溃入肠管,引流管、纱布、异物压迫或刺入肠管均可发生肠瘘。术中误伤肠管或止血钳钳夹肠管可发生延迟性肠穿孔。术中遗留盲肠疾病或小肠炎、憩室炎穿孔等均可以造成肠瘘。
     7、术前应仔细鉴别是胃穿孔还是阑尾穿孔。
     8、记住盲肠癌可能产生与阑尾炎类似的转移性腹痛,对老年人阑尾炎或脓肿病人,术前应了解有无排便习惯的改便,可做钡灌肠透视。

      顺便跟两句个人体会:
      1、对于新手来说,首要的是掌握阑尾的正常位置及手术方法。个人体会,80%以上的阑尾均位于盲肠内位末端回肠后方,因此进腹后首先在此位置找阑尾,用摄子两手交替提盲肠末端基本都是可以找到的。手尽量不进腹。
      2、如果用上述方法找不到,则用右手指伸入盲肠末端去探查,大部分都是能找到的,当然首先还是回肠后方。
      3、如果还找不到,则需探查其它地方,对于新手来说,这时就应请上级医生了。
      4、对于特殊位置的阑尾大家说的都挺多的,我就不说了,强调一点,特殊的阑尾毕竟是少说,所以不要早下结论。
       5、切口万变不离其中均应麦切口氏,因为阑尾的变异很多但盲肠很少变异(当然也有特殊情况)个人体会切口无论大小稍微靠外一点靠近侧腹膜比较好找。
  6、因盲肠三条结肠带均汇于阑尾根,故循结肠带追踪为一较可靠途径;
  7、按阑尾常见部位寻找,即回盲瓣下方约2.5cm处,按“右手法则”(右手于旋前位时,以回肠末端为拇指,中、环、小指握拳为盲肠,食指位置为阑尾)寻找食指所代表的阑尾,其体、尖部多见于盲肠前位、回肠前位、盲肠后位、盲肠下位等;
  8、沿回盲肠系膜或回盲皱襞追索;
  9、大网膜移位处;
  10、渗液积脓集中处;
  11、发炎的阑尾为一硬条索状物,术中可以手指探寻这一感觉,这一法则常常为手术医生所首选,但正规来讲,因过多扰动腹膜腔易加重肠粘连,并不提倡将这一手法作为寻找阑尾的首要方法。另一方面,以手探摸时应注意鉴别女性的输卵管,勿将其作为阑尾而误切;(关于是否用器械还是用手以前有讨论,个人认为手感亦然是很可行的方法)
  12、常见的变异部位,如盆位、肝下位;
  13、回盲部无阑尾,可能阑尾位于腹膜后位、盲肠浆膜下壁内甚至盲肠腔内等特殊位置。


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