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[临床学习] 普通外科手术关键技巧——斜疝修补术

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医学资料吧 发表于 2015-10-12 20:25:16 | 显示全部楼层 |阅读模式
          如果有一种手术比阑尾切除还多,那一定是斜疝修补术。它是年轻普外科医生入门手术之一,与阑尾切除相比,更强调解剖、分离、层次、保护,而且是我们接触的第一种重建手术,意义非同一般。回味斜疝修补术,我们可以发现许多对解剖、重建手术至关重要原则和方法。
(手术难易分类方法很多,一般来说,单纯切开、分离手术难度最小,术后并发症最少;然后为单纯切除手术、重建手术、切除+重建手术,最麻烦的是重造手术。)
1、 左侧?右侧? 这个问题本来不算什么,但当我明白什么是失误,什么是错误;什么错误可以原谅,什么不可原谅;什么错误可以弥补,什么错误不能弥补。随着工作越来越繁忙,每天完成手术的台次增多,这个问题就成了我的一块心病。就诊时看、术前看、问家属、看病历、看腕带、问助手、问病人、试外环、扪疝囊,坐在手术台前还要问自己:那边是左?那边是右?直到切开疝囊,还会想会不会是双侧?为了除掉这块心病,我准备了一根标记笔,看清问明是那边了,就在患侧腹股沟区画一个标记,疝囊较大,进入阴囊的,画一个圆圈;疝囊较小的画一个十字;刚刚发病或很少出现的,画一个三角。这下,我心里舒服了,我想大家都舒服了吧!
2、切口确定 常规斜疝切口大家早已接受,并没必要更改。我一般都在耻骨上扪及精索的位置斜向上1厘米做一个标记作为起点,然后平行腹股沟韧带向上切开3厘米即可,如果助手喜欢拉钩,可以再小一点。无张力修补切口适当向上。
3、腹外斜肌腱膜及外环切开 显露腹外斜肌腱膜后,就要确定外环口的位置、外环口的顶点,以便沿外环---腹外斜肌腱中心线切开。此时可用血管钳提起切口下腹外斜肌腱膜,向上拉紧,可以很容易确定。如果你的刀口小到手指不能进入,还可以经阴囊向上触及。另外,切开腹外斜肌腱无需剪刀分离神经,只要切一个小孔后,用钳尖沿纤维方向划开。除后壁修补外,外环并非必须完全切开,保留原先外环口处,不会影响修补,还可以阻挡皮下组织挤入。

4、精索内筋膜 切开提睾肌后,并不能马上看到精索和疝囊,他们两个都藏在精索内筋膜内,而且精索内筋膜内只有精索和疝囊,换句话说,疝囊只在精索内筋膜内,如果其中没有疝囊,就不是斜疝。现在切开精索内筋膜----先别急!如果你需要后壁修补,可在精索内筋膜外游离精索,简单方便,不会出血,而且游离精索的同时游离了疝囊。如果疝囊估计很小,也要沿精索内筋膜向上游离并以此为界。如果想做腹横筋膜修补,现在就应在精索内筋膜后分离出间隙。

5、寻找疝囊 本来寻找疝囊不是什么问题,如果精索内筋膜层次分辨清楚,疝囊应该手到擒来。既然年轻朋友提问,就简单说一说。切开精索内筋膜后,应该先寻找精索血管,在精索血管内侧(精索内筋膜内),输精管上方,即为疝囊应该在的位置。年轻 医生容易对疝囊视而不见,但请记住,精索内筋膜内只有精索和疝囊。
6、疝囊横断、全切还是高位荷包缝合? 坦率说,将近15年没有使用高位荷包缝合了,总感觉位置不够高。疝囊全切只能用于较小的疝囊,对于伸入阴囊的疝囊,全切代价太大。基本在内环口下2厘米处横断,目的只有一个:减轻术后水肿。
7、 游离疝囊 对于充分游离精索内筋膜的情况,游离精索和游离疝囊是一回事!闭合游离明显优于横断后游离。向下牵拉精索,沿精索游离疝囊比沿疝游离精索方便得多。

8、填充式无张力疝修补 横断疝囊位置可稍向下,横断后结扎然后向上推入腹腔,然后放入填充物,缝合固定。
9、 卵巢或输卵管滑出 切忌分离输卵管,会出现意想不到、难以控制的出血,只需紧贴输卵管下方缝扎疝囊。
10、 外环重建 腹外斜肌腱膜缝合可自上而下,或自下而上。推荐先自下重建外环后,向上缝合。根据三角原理,只需缝合腹外斜肌两侧距耻骨各1厘米,即可形成1*1*1大小的外环口。探查重建之外环口,可提起最下之缝线,探查外环口大小,都会非常理想。


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