病历书写基本规范习题+答案

一、填空：
1.病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片、等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
2.病历是关于患者疾病发生、发展、诊断治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、查体、辅助检查及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的档案资料。
3.病历按种类分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病例。
4.病历书写基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。
5.病历书写出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。
6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等记录至分钟。
7.各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项，在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。
8.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字，患者因病无法签字时，应当由
其授权的人员签字，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由
医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
9.门诊患者三次不能确诊者，经治医师应提出门诊会诊或收入院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中
10.主诉是促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
11.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超20个字，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按时间先后顺序分别列出，一般不超3个。急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算。
12.首程的病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和诊疗后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
13.首次病程记录应高度概括、重点突出、不能简单重复入院记录的内容。抓住要点，
有分析、有见解充分反映出经治医师临床思维活动情况。
14.病危患者病程记录每天至少一次，记录时间具体到分钟。病重患者至少2天记录一次病程，病情稳定患者，至少3天记录一次病程。会诊当天、输血当天、手术前一天、术
后连续3天、出院前一天或当天应有病程记录。
15.上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。上级医师查房，病危患者每天  1   次，病重者
2-3天一次、一般患者每周1-2  次。
16.转出记录应特别注意交代清楚患者当前的病情和治疗及转科时需注意事项。
17.抢救记录的内容包括患者病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。
18.申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
19.死亡病例讨论记录是由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
20.按文件要求，医患沟通率达 100%，患方对沟通满意率≥90%，知情同意率达100%，定期医患沟通至少包括门诊沟通、入院沟通、住院期间沟通、出院时沟通4个环节。
21.医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。
22.处方开具当日  有效，有效期最长不超过     3   天。处方一般不超  7    日用量，急诊处方一般不超   3   日用量。
23.医疗机构对超常处方   3    次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权，限制处方权以后，仍连续   2    次以上出现超常处方且无正当理由的，取消处方权。
24.普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限   1   年，医疗毒性药品、二类精神药品处方保存期限   2    年，麻醉药品和一类精神处方药品保存期限    3  年。
25.各种病历资料完成的时限
①、门（急）诊病历：由接诊医师在患者 就诊时及时完成  。
②、抢救记录：抢救结束后   6    小时内。
③、首次病程记录：入院    8      小时内。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：     24   小时内完成。
⑤、上级医师首次查房记录入院后  48      小时内完成。
⑥、死亡病例讨论记录：患者死亡  1周   内完成。
⑦、化验单、影像资料，结果出来后  24   小时内归入病历。
⑧、病案首页、死亡记录：  患者出院或者死亡   24  小时内完成。
⑨、术前小结一般术前   24    内完成，术前讨论记录应在术前    72    内完成。
二、简答
1. 病程记录的内容包括哪些？
患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
2. 门诊病历中初诊病历记录书写内容？
就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
3. 现病史内容？     
起病情况与患病时间、主要症状特点、病因与诱因、病情发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中一般情况
4. 初步诊断的书写顺序?
一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面，并发症列于有关疾病之后，伴发症排列在最后。不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断。
5. 医疗告知的形式、内容分别是什么？
形式：口头、书面、公示告知
内容：患者病情、医疗措施及理由、医疗风险、有无其他可替代的诊疗方法、相关诊疗费用、医疗活动中其他应告知内容。
6. 长期医嘱的内容及顺序？
专科护理常规及分级护理、重点护理（如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等）、饮食、特别记录（记出入量、定时测血压等）、治疗医嘱（根据用药种类、时间长短、用药方法等略加归纳，先后排列，以便于执行和打印）、检查、化验等。

三、是非题：
1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。                                         （   ）
2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。              （   ）
3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。                                （   ）
4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。   （  ）
5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。              （   ）

6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。                                               （   ）

7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。                                                        （   ）

8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。                                                                     （   ）
9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。                                  （   ）
10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。        （   ）

11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。                                 （   ）

12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。                                                       （   ）

13、医嘱内容前应空两格。                                                       （   ）

14、主诉书写字数应不超过18个字。                                               （   ）                       

15、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。                                   （   ）

16、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别         （   ）

17、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。                                                （   ）

18、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。                      （   ）

19、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。                                                              （   ）

20、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。      （   ）

答案：1.  × 2.  √ 3.  × 4.  √ 5. ×  6. √ 7.  √ 8. × 9. ×  10. ×
11. √ 12. √ 13. × 14. × 15. √ 16.× 17. × 18.× 19. √ 20. ×