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[临床学习] 谈谈一个常被忽视的“小手术”——肠造口术

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医学资料吧 发表于 2018-1-22 20:35:49 | 显示全部楼层 |阅读模式
       肠造口术是外科很常见、很普通的一个手术,也是很多外科医生眼中很简单的一个手术。在一些外伤、肠梗阻等一些急诊手术中,可作为一种临时性救急手术;在直肠癌手术中,则可能是整个手术中的最后一道“工序”,如同术毕放置引流管等,主刀往往认为没什么技术难度,没什么技术风险,而让助手去“收尾”。而肠造口术由于往往作为一类附属性手术存在,很多医生很少去专门学习、研究它,所以在真正需要做的时候,往往心中无数,不知所措,只好硬着头皮去做,术后心怀忐忑。
       肠造口术虽然一般不会导致严重后果,但其质量的好坏往往关系到患者术后的生活质量。肠造口本身对患者就是不得已而接受的一种违反生理的残疾或畸形,而且可以发生很多并发症,如造口疝,皮肤湿疹等,给患者带来更多的苦恼和麻烦。如果造口质量高,合理得当,则可以大大减少造口给患者带来的痛苦与心理压抑,帮他们更快地恢复心态,回归正常的生活。
       下面就肠造口术谈谈自己的一点认识。
       1、肠造口常用的有乙状结肠单腔造口、袢式双腔造口,横结肠袢式双腔造口,回肠单腔造口、袢式双腔造口三肠段、五种术式。最常用的是乙状结肠单腔造口,但五种术式都应该熟练掌握。盲肠造口临床很少应用。
       2、单腔造口通常用于永久性造口,袢式双腔造口通常用于临时性造口。但单腔造口有时也可用于临时性造口,如《临床技术操作规范》普外分册p147所说的“切除病变后,肠壁水肿或全身情况不佳,不能做一期肠吻合或远端不能提出腹腔外行双腔造口”时,也可做单腔造口;双腔造口有时也可用于永久性造口,如用于发生梗阻的不能切除的直肠癌。
       3、造口的位置:人工肛门的最佳位置应该是术后并发症最少、患者处理造口十分方便之处。一般应根据Tumbull 提出的五项原则:
       ①位于脐下。
       ② 位于腹直肌内。
       ③位于腹壁皮下脂肪最高处。
       ④避开瘢痕、皱折、皮肤凹陷和骨性突起。
       ⑤患者眼能看到手能触到处。
       4、切口:单腔造口通常选用圆形切口,袢式双腔造口通常选用线形切口。圆形切口更容易护理,但袢式双腔造口如果取圆形切口则太大。单腔造口直径一般为2-3cm,术前定位时可折中取直径2.5cm圆切口(一元硬币直径刚好为2.5cm,取材方便)。
       5、腹壁处理:在所有造口术中,一般乙状结肠造口要求十字形切开腹直肌前鞘,可能与通过乙状结肠的大便基本成形有关,减小排便阻力。
       皮肤切口不必太大,肠管是否受压的关键部位在于腹壁腱肌层。单腔造口通常恰可容纳2 指,其大小对多数病人来说即已合适。袢式双腔造口腹壁切口两端缝合时,要注意松紧适当,“过紧可能影响造口肠袢的血循环及引起排便不畅;过松可引起肠脱出。一般以缝合后结肠旁能伸入一示指较合适。”
       6、肠管的固定:单腔造口通常三层固定,袢式双腔造口通常两层固定。单腔造口后鞘腹膜、前鞘、皮肤三层固定疏密度应该为++、+、+++。袢式双腔造口因为多是临时性造口,要考虑到后期的还纳,所以通常为后鞘腹膜、皮肤两层固定,且后鞘腹膜一般只与肠系膜和脂肪垂固定。《临床技术操作规范》p146认为“腹膜与结肠系膜缝合时,不要缝在结肠壁上,以免结肠收缩时撕裂肠壁形成结肠侧壁瘘,发生切口或腹腔感染”。但为了防止肠管脱出,可将腹直肌前鞘与肠壁浆肌层适当缝合几针,两侧“一般各固定4针即可”。

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