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[PDF/PPT] 眼科门诊病历的手写,可打印!

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医学资料吧 发表于 2017-4-30 16:38:09 | 显示全部楼层 |阅读模式
l       主诉:主要症状+持续时间,少于20字
      眼科病人,主要为视力障碍,感觉性症状,外观问题
l       病史采集:
n       现病史:起病时间,诱因,主要症状+伴随症状,治疗过程,有意义的阴性症状
n       既往史:类似眼部发病史、眼部手术史
n       家族史、遗传史、全身病史
n       注意:眼别,与眼病相关的全身病史
l       检查顺序,由外向内,先右后左
n       视力:远视力、戴镜视力;针孔视力;光感,光定位;近视力
n       眼压
n       眼睑:
u      红肿?浮肿?硬结?内外翻?
u      睫毛情况,两侧对称?
u      上睑提起及闭合功能?
u      常见:睑缘炎,眼睑缺损,上睑下垂,睑内外翻,色素痣
n       泪器:
u      泪小点位置、泪囊区、挤压有无分泌物、泪腺区有无压痛或肿块
u      常见:慢性泪囊炎、泪囊区囊肿、泪腺肿瘤
n       结膜:
u      有无充血、出血、瘢痕、水肿、滤泡、乳头、睑球粘连、异物、溃疡、
n       角膜:
u      溃疡、混浊、新生血管、KP
u      荧光素染色,角膜知觉检查
n       巩膜:
u      有无黄染、姐姐、充血、压痛
n       前房:
u      深浅,有无积血、积脓或异物
n       虹膜:
u      颜色、纹理,有无新生血管、萎缩、姐姐、粘连、震颤、根部离断及缺损
n       瞳孔:
u      双侧等圆等大?位置居中否?
u      光反射检查
n       晶状体
u      透明度、密度
u      位置及形态
u      散瞳检查
n       眼底检查:
u      玻璃体:有无混浊、积血、积脓、异物、寄生虫、新生血管、变性、脱离、增值性病变
u      视网膜、脉络膜、视神经
n       眼球运动
l       诊断:
n       眼别+病名
n       与主诉相应的诊断为第一诊断
n       不要遗漏诊断
l       眼部正常专科体检(大病历)
n       视力:
n       眼睑:眼睑皮肤无红肿及压痛,睫毛与睑缘位正,眼睑启闭正常
n       泪器:泪腺无红肿、压痛,泪点位正,泪囊区皮肤无红肿、压痛,无脓性分泌物溢出,冲洗通畅
n       结膜:结膜无充血、水肿及增生,无乳头、滤泡及瘢痕,无解释、疱疹及义务,结膜囊未见脓性分泌物
n       巩膜:巩膜正常,无黄染、充血、结节、隆起及压痛
n       角膜:直径约11mm,透明,无知觉减退、混浊、浸润、着色及溃疡
n       前房:深度正常,无变深变浅,无积血、积脓及异物,闪光(-)
n       虹膜:虹膜棕色,纹理清,无粘连、萎缩及新生血管
n       瞳孔:瞳孔圆,直径约3mm,居中,对光反射存在
n       晶状体:透明,无混浊及脱位
n       玻璃体:透明,无液化、混浊、积血、积脓
n       眼眶:眼眶对称,无眶缘缺损、压痛、肿块、球后脓肿、血肿,无眶壁骨折
n       眼球:饱满,无突出、内陷、萎缩,无内斜、外斜、上下斜,运动自如
n       眼压:
n       眼底:眼底视盘边界清,色淡红,C/D约0.3,黄斑中心凹反光可见,视网膜及血管未见明显异常。


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dtewq 发表于 2017-11-24 20:43:23 | 显示全部楼层
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